Punción Lumbar Guiada Por Eco Metaanálisis

Introducción

Uno de los procedimientos que se realizan en la emergencia con mayor frecuencia, es la punción lumbar, este es un procedimiento que requiere práctica y no está exento de complicaciones.

La técnica no es difícil de aprender, y todos están de acuerdo en que, si puedes hacerlo de una forma menos traumática y con un solo intento esto sería lo ideal, para lograrlo y si tiene a mano, lo ideal es usar ecografía.

Hagamos una rápida revisión de la técnica ecográfica con la guía de ACEP y posterior analicemos este metaanálisis.

Técnica

Posición: esta depende del paciente, su estado de consciencia y si este colabora, si esto es posible coloquen al paciente sentado, con los pies apoyados y una flexión moderada del cuello, esto permitirá que el espacio interespinoso.  Si el paciente no tolera esta posición o no se siente cómodo, se puede optar por una posición de decúbito lateral también es susceptible de localización ósea con ultrasonido.

El transductor: de preferencia se debe usar un transductor convexo de baja frecuencia (5-2 MHz) ya que este permite visualización de los puntos óseos que no se puedan palpar, es por eso que no es recomendable usar un transductor lineal limitado por la profundidad alcanzada con este.

Identificación de estructuras:

  1. el traductor se coloca con marca cefálica, cerca de la línea media pero no sobre ella, se empezará movimientos de izquierda a derecha hasta que se observen las articulaciones facetareas.

Figure 1A: A curvilinear transducer with marker cephalad is moved laterally from midline. 1B: The yellow box denotes the articular processes between adjacent lumbar vertebrae visualized by the ultrasound transducer. 1C: Corresponding ultrasound image noting the hump of the articular processes (AP).

  1. Posteriormente se desliza el transductor hasta caudal hasta poder ver el sacro, eso identificara inmediatamente los espacios L3-L4 y L4–L5

Figure 3A: Using a marker, the interspaces are labeled lateral to the probe. 3B: Ultrasound image with labeled articular processes.

  1. Se identifica el espacio L3-L4, posteriormete se debe girar el transductor ahora son el centro de la sonda en la línea media anatómica, identificando la apófisis espinosa, posterior a lo que se realizaría la incisión ente este espacio.

Figure 4A: Ultrasound transducer is rotated so the probe marker is to the patient’s left. 4B: Schematic representation the area imaged on the lumbar spine. 4C: Ultrasound image with spinous process and resultant shadow. 4D: Schematic that corresponds to the ultrasound image.

Tipo de estudio:

metaanálisis

Población:

Se seleccionaron doce estudios, que comprenden 957 pacientes en total

¿Qué se hizo?

Se hizo un metaanálisis, donde se valoraron varios artículos de diferentes plataformas, se escogió a 12 artículos en los que se comparaba, la punción lumbar guiada por anatomía y la punción lumbar asistida ecográficamente.

En este se encontró que la punción lumbar eco asistida fue exitosa en 421 de 468 pacientes (90.0%), mientras que la punción dirigida por anatomía fue exitosa   en 397 de 488 pacientes (81.4%). La diferencia de riesgo calculada fue del 8,9% (IC del 95%: 1,2% a 16,7%), La odds ratio fue 2.22 (IC 95% 1.03 a 4.77) a favor del grupo asistido por ultrasonido.

Fortalezas: 

Estadísticamente significativo, con varios estudios y población heterogénea

Limitaciones:

Falta de significación estadística en el análisis de subgrupos

En varios estudios escogidos se indicó que se escogió usar una técnica ecográfica en pacientes que podría ser complicada la punción lumbar, lo a la final aumenta el éxito de la punción dirigida por estructuras anatómicas.

Se combinó pacientes pediátricos y adultos

Conclusiones: 

Es más seguro y produce menos intentos fallidos el uso de una técnica eco asistido durante la punción lumbar, es 2 veces menos riesgoso usar esta técnica.

Relevancia en la parte clínica:

Estamos de acuerdo que no en todos los hospitales se tiene a la mano ecografía en emergencia, y que el uso de la técnica guiada por anatomía es algo que se debe conocer y practicar en la formación de un médico de emergencia, dicho esto,  tenemos que recordar que no nos enfrentamos pacientes preparados, no son fáciles, no están calmados en la mayoría de las ocasiones y probablemente tiene alteración del estado de consciencia, por lo que al disponer de  ecografía al pie de cama, esta se puede usar para evitar complicaciones y varios intentos de punción lumbar además de disminuir el dolor del paciente, en un futuro subiremos un video de cómo realizar la punción lumbar  eco asistida.

Una articulo FOAME sobre meningitis  que les puede interesar es este : https://www.porrosem.org/single-post/2017/11/10/Meningitis-Errores-frecuentes    les invito a que sigan esta página, escriben con mucho humor pero siempre teniendo en cuenta la medicina basada en evidencia.

Referencia:

  1. Gottlieb, M., Holladay, D., & Peksa, G. D. (2018). Ultrasound‐Assisted Lumbar Punctures: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Academic Emergency Medicine.
  2. https://www.acepnow.com/article/perform-ultrasound-assisted-lumbar-puncture/
  3. Chin KJ, Karmakar MK, Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. 2011;114:1459-1485.

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