Lectura De Gasometrías Arteriales Y Correcciones Según Altitud

Lectura de gasometrías arteriales y correcciones según altitud

Uno de los exámenes que nos permite sacar muchos datos importantes de nuestros pacientes, es la gasometría, nos ayuda con diagnósticos, con tratamientos, con ventilación y como diaria uno de mis profesores nos permite ver el alma del paciente.

Leer una gasometría no siempre es fácil y como todo examen se correlaciona a la clínica, en la red pueden leer artículos como “leer gasometría con dos simples formulas” o “el mejor modo de leer gasometrías” o, y el que me produce más pesadillas que haber visto la monja en un convento “como leer gasometría según método MIR”, y lo que les puedo decir es que no existe una forma mágica, que la forma simplista de estos artículos deja mucho que desear y pueden llegar confundir a los estudiantes que recién están iniciando.

Voy a tratar de darles una pauta de como leer gasometrías y explicar ¿por qué es útil?, ¿cómo usar cada parámetro?, formulas Y cuando sea necesario corrección para la altura, esto sacado de varios artículos y la guía de desórdenes acido base de la American Thoracic Society.

1.- el gasómetro está bien calibrado (este paso es opcional)

Cuando alguien les diga que los valores y la las formulas no se modifican porque el gasómetro esta calibrado para la Altura…………………………….. Huyan.

La calibración gasométrica es la modificación de parámetros para mantener la consistencia interna de los valores, esto usando la ecuación de Henderseon-Hasselbach

La fórmula es la siguiente: [H+] = 24(PaCO2) y se relaciona con esta tabla
[HCO3-]

Si tiene una relación cercana, la gasometría es aceptable para su interpretación, y ya que se usan valores de paco2 y bicarbonato que se modifican para la altura, la calibración hace que los parámetros mantengan una consistencia interna (no los lleva a parámetros internacionales).

pH Aproximadamente [H+]
(mmol/L)
7.00 100
7.05 89
7.10 79
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22

2.- acidemia y alcalemia

Los términos compensados y descompasados no deberían usarse a la ligera ya que un paciente puede tener una patología concomitante y en este caso quiere decir que el paciente no compense, sino que tiene algo más afectando su sistema, en lugar de ello usaremos los términos acidemia y alcalemia

Acidemia: pH menor a 7.35

Alcalemia: pH mayor a 7.45

3.-acidosis y alcalosis

La acidosis y la alcalosis no dependen del pH sino de los valores de hco3 y Pco2, pero para esto tenemos que dar los valores normales gasométricos a nivel del mar y a la altura de Quito, para ello citaremos 2 estudios (1,2), tenemos que recordar que el valor de HCO3 es calculado y no medido, así que he realizado un ajuste según los valores proporcionados según estos estudios, además que en estos se diferenciaban hombres y mujeres por lo que tomare valores medios y de preferencia sin decimales para una lectura adecuada de cada examen.

A nivel del mar 2800 metros de altura
Pco2: 35 a 45 Pco2: 32 +/- 4
Po2: >80 Po2: > 60
Hco3: 24 +/- 2 Hco3: 20 +/- 2

Después de esto y tomando en cuenta la clínica de nuestro paciente estableceremos los desórdenes recordando que los valores generalmente siguen una misma dirección.

Valores HCO3 Pco2
Acidosis metabólica ↓ Disminución primaria ↓ O normal Disminución

compensatoria

Acidosis respiratoria ↑ O normal Aumento

compensatorio

↑ Aumento primario
Alcalosis metabólica ↑ Aumento primario ↑ O normal Aumento

compensatorio

Alcalosis respiratoria ↓ O normal Disminución

compensatoria

↓ Disminución primaria

4.1- acidosis metabólica

Si se establece una acidosis metabólica se debe establecer si es simple o mixta, para eso usamos la fórmula de Winters, pero tengo hacer un pequeño paréntesis, el estudio de Winters fue publicado en 1967, con 60 pacientes en tres grupos de edades y por medio de regresión línea se obtuvo la fórmula, esta se basa en que el delta de pco2 es igual al delta de hco3 multiplicado por 1.3 ( ), y al realizar una formula estructurada se obtiene esta:

  • Winters : pco2 (esperado) = 1.54 x hco3 +8.36.

Esta fórmula funciona bien cuando se trata de valores de acidosis pero no si se usa valores normales altos, y al ser una regresión lineal no es necesario una corrección para la altura.

Winters
pco2 (esperado) = 1.3 x hco3 +8 +/-2

Si el valor obtenido es superior al esperado nos encontrados ante una acidosis mixta.

4.2 anión gap (se calcula si se encuentra acidosis respiratoria)

La fórmula del anión gap es fácil AG = [Na +] – ([Cl-] + [HCO 3 -]) y los valores normales son 12 ± 2, sin embargo, se debe corregir si el paciente presenta hipoalbuminemia, y esta nos permite suponer causas establecidas, los buenos acrónimos ya conocidos KULT y USEDCARPARTS, ahora que saben las causas la clínica les dirá cual es.

Causas de acidosis con anión gap elevado Causas de acidosis con anión gap normal
K: cetoacidosis U
U: uremia S: solución salina
L: lactato E: endocrinas ( Addison)
T: tóxicos D: diarrea
I: isoniazida hierro C: inhibidores de la anhidras carbónica
M: metformina A: amonio
P: paraldehído R: acidosis tubular renal
A: asa alcohol acetaminophen Par: adenocarcinoma de paratiroides
C: monóxido de carbono T: Triamtereno y la Amilorida
T: tolueno S: espironolactona

4.3.- sin embargo como podemos saber no existe un trastorno mixto de GAP, es en este momento que usamos la fórmula de DELTA de DELTAS ∆AG/∆[HCO3-], hay que recordar cambiar los valores de HCO3 si se encuentran en la altura

∆AG/∆[HCO3-]
Delta de delta a nivel del Mar Del de deltas a 2800 metros
anion gap-12/24-hco3 anion gap-12/20-hco3

Es así que tenemos

  • Si el valor es de 1 a 2: hay una acidosis metabólica con anión GAP elevada simple
  • Si el valor es <1.0, entonces es probable que esté presente una acidosis metabólica GAP mixta ( anión GAP elevado y anión GAP normal)
  • Si el valor es > 2.0, entonces es probable que haya una alcalosis metabólica sobreañadida.

5.- acidosis respiratoria:

La acidosis respiratoria se compensa en forma aguda y en forma crónica

Compensación De HCO3 En Acidosis Respiratoria
Acidosis respiratoria aguda El incremento de HCO3 es igual (PCO2medido-PCO2esperado /10) +/- 3 (PCO2medido-32 /10) +/- 3
Acidosis respiratoria crónica El incremento de HCO3 es igual 3.5 (PCO2medido-PCO2esperado /10) 3.5 (PCO2medido-32 /10)

Si el valor de HCO3 está por debajo del valor mínimo de HCO3 mas la compensación esperada esto indica una acidosis mixta.

6.- alcalosis

Si el paciente tiene alcalosis en su gasometría ase debe establecer su causa así:

6.- Alcalosis

Si el paciente tiene alcalosis en su gasometría se debe establecer su causa. Así, al igual que en la acidosis esta puede ser respiratoria o metabólica.

6.1.- Alcalosis metabólica

Las causas de la alcalosis metabólica no son muchas, pero sí se deben de tener en cuenta, estas se dividen en dos categorias:

6.1.2 Hipovolemia con agotamiento de Cl

Pérdida GI de H +

Vómitos, succión gástrica, adenoma velloso, diarrea con líquido rico en cloruro.

Pérdida renal H +

Diuréticos de asa y tiazidas, post-hipercapnia (especialmente después de la institución de ventilación mecánica)

6.1.3 Hipervolemia, expansión de Cl

Pérdida renal de H +: estados edematosos (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico), hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, exceso de ACTH, esteroides exógenos, hiperreninemia, hipocalemia grave, estenosis de la arteria renal, administración de bicarbonato

Al establecer una alcalosis metabólica se busca el trastorno mixto, ya que el trastorno primario afecta el HCO3 entonces hay que realizar una corrección para la altura, obtenido con la siguiente fórmula:

Compensación De HCO3 En Acidosis Respiratoria
Alcalosis metabólica Nivel del mar El incremento de pco2 es igual PaCO2 = 40 + 0.6(∆HCO3) PaCO2 = 40 + 0.6(HCO3-22)
Alcalosis metabólica Nivel del Quito El incremento de pco2 es igual PaCO2 = 40 + 0.6(∆HCO3) PaCO2 = 40 + 0.6(HCO3-20)

Si este valor es menor que el obtenido en la fórmula la alcalosis es mixta.

6.2 Alcalosis respiratoria

La alcalosis respiratoria muchas veces es infravalorada por lo que hay que tener cuidado, estas son las causas más comunes:

  • Estimulación del SNC: fiebre, dolor, miedo, ansiedad, ACV, edema cerebral, trauma cerebral
  • Hipoxemia o hipoxia: enfermedad pulmonar, anemia profunda, baja FiO2.
  • Tumor cerebral, infección del SNC.
  • Estimulación de receptores de tórax: edema pulmonar, derrame pleural, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar
  • Fármacos, hormonas: salicilatos, catecolaminas, medroxiprogesterona, progestinas
  • Embarazo, enfermedad hepática, sepsis, hipertiroidismo.
  • Configuración incorrecta de ventilación mecánica.

Para valorar si hay trastornos mixtos se usa dos fórmulas, tanto si es un trastorno agudo o crónico:

Compensación De HCO3 En Acidosis Respiratoria
Alcalosis respiratoria aguda

Nivel del mar

La disminución del hco3 es igual a 2(∆ PaCO2/10) 2(40-PaCO2/10)
Alcalosis respiratoria crónica

Nivel del mar

La disminución del hco3 es igual a 5(∆ PaCO2/10) a 7(∆ PaCO2/10) 5(40-PaCO2 /10) a 7(40-PaCO2/10)
Alcalosis respiratoria aguda

Nivel del Quito

La disminución del hco3 es igual a 2(∆ PaCO2/10) 2(33-PaCO2/10)
Alcalosis respiratoria crónica

Nivel del Quito

La disminución del hco3 es igual a 5(∆ PaCO2/10) a 7(∆ PaCO2/10) 5(33-PaCO2 /10) a 7(33-PaCO2/10)

Esta es una tabla de trastornos mixtos comúnmente encontrados que si no son bien valorador pueden llevar a errores diagnósticos

Trastorno Características Posibles causas
acidosis respiratoria con acidosis metabólica. ↓ pH

↓ HCO3

↑ PaCO2

Paro cardíaco

Intoxicaciones

Fallo multiorgánico

Alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica ↑pH

↑ HCO3-

↓ PaCO2

Cirrosis con diuréticos.

Embarazo con vómitos.

Sobre ventilación de EPOC

Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica. pH en rango normal

↑ en PaCO2,

↑ en HCO3-

EPOC con diuréticos, vómitos, succión de GN

Hipocalemia severa

Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica. pH en rango normal

↓ en PaCO2

↓ en HCO3

Septicemia

Toxicidad de salicilato

Insuficiencia renal con CHF o neumonía.

Enfermedad hepática avanzada

Acidosis metabólica con alcalosis metabólica. pH en rango normal

HCO3- normal

Uremia o cetoacidosis con vómitos, succión de GN, diuréticos, etc.

¡Sí! En verdad parece mucho, pero este sistema está desarrollado para poder realizarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos; así que no debería ser muy largo interpretar una gasometría. Adjunto unos PDF con el algoritmo de acidosis que probablemente es el que más van a usar.

Sin tienen una duda escríbenos, estamos planeando cursos en línea y presenciales. Si les interesa este tema u otro tema contáctanos, no hemos puesto ejemplos porque la idea es que nos manden sus gasometrías y hagan el análisis con este método porfa comenten y participe.

Bibliografía

  1. Moina Veloz, A. P., & Villavicencio Barrezueta, C. P. (2016). Valores de referencia de gasometría arterial en población adulta entre 18 y 40 años de edad, residente a 2800 sobre el nivel del mar, en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de julio a octubre del 2016 usando normativa CLSI Ep28–A3c, con metodología A Priori (Master’s thesis, Quito: UCE).
  2. lano, Miguel. (2016). INTERPRETACIÓN DE LOS GASES SANGUÍNEOS ARTERIALES A NIVEL DE QUITO – ECUADOR. REVISIÓN CLÍNICA. BIOMEDICA JOURNAL / REVISTA BIOMEDICA.
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