El TCC UNA VISION DIFERENTE DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA

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fundadores de EMRAD DESDE LA IZQUIERDA GABRIEL VEGA, ANDRES PACHECO, FELIPE SALAZAR

Hace pocos días realice, con los compañeros de mi postgrado el curso TCCC siglas del nombre inglés Tactical Combat Casualities, es un curso en el que se combina la atención prehospitalaria del trauma con las directrices del curso Phtls (Prehospitalary trauma life support), enfocado a la atención de victimas con heridas de combate, este curso dirigido a personal militar entre ellos, médicos, paramédicos, enfermeros de combate, y operativos (soldados sin conocimiento medico), tiene como objetivos precautelar la vida del herido, no realizar más daños, cumplir la misión, operativa y táctica. Así fue como salimos un viernes por la noche hacia el Centro de Capacitación del Grupo de Operaciones Especiales (GOE) de la Policía Nacional del Ecuador, en la Localidad de Guano, ubicada en la provincia de Chimborazo, en el centro del país , aproximadamente a cuatro horas de la capital, con 22 compañeros, llegamos con mucha expectativa, y al ser un curso con bases en la disciplina militar, nosotros no fuimos la excepción, el día viernes en la noche se nos dio la bienvenida y a descansar muy temprano porque el día comenzaría en la madrugada, con esta premisa descansamos en literas, y al amanecer inicio el curso, de nuevo indicaciones, se dividió al equipo en tres grupos alfa, bravo, Charlie, las iniciales de las letras del abecedario según el alfabeto fonético para radiocomunicación, la presentación de los instructores fue corta, pero enérgica, ellos son representantes, de NAEMT, para este curso con amplia experiencia en combate e instructores de TCCC en diferentes países, todos ellos de diferentes nacionalidades y enmarcados en las nuevas actualizaciones de los diversos temas que conciernen a esta sub especialidad de la Medicina De Emergencias; el orden y disciplina fueron la tónica de todos los días, para nosotros médicos civiles que cursamos esta actualización se hizo complicado adaptarnos a este régimen militar pero como todo buen emergenciólogo termina adaptándose a la situación.

Formar fue la primera orden y revisión del equipo de seguridad, el instructor hizo énfasis que el equipo de seguridad es primordial antes de empezar cualquier operación militar se debe ser muy prolijo en la revisión del equipo, su calidad, y su funcionamiento; posterior a ello acudimos como en la mayoría de cursos de certificación al pre examen, continuando con la primera clase que fue la introducción al manejo del TCC, revisamos que la medicina táctica a avanzado a pasos agigantados desde los hospitales de campaña que llevaba Napoleón en sus marchas, transitando con hospitales y tratamientos quirúrgicos en la guerra civil Estado Unidense, el desarrollo de los cuerpos de médicos militares en primera y segunda guerra mundial, hasta el desarrollo máximo en las incursiones en Iraq y Afganistán por parte del Ejército Americano. Así pues el desarrollo ha evolucionado la medicina táctica hasta tener un impacto en las unidades armadas de manera global, en donde se han implementado las estrategias de atención de este curso.

En este contexto, al inciar la docencia se nos aclaró que todas las recomendaciones indicadas en el TCCC son modificables ante el ambiente táctico, además que los procedimientos, medicamentos, tratamientos de las patologías traumáticas relacionadas al combate son evaluados, en pacientes de 70 kilogramos, aproximadamente, de contextura atlética y sin patologías.

El inicio de la acción

El inicio de la actividad académica fue con el Care Under Fire (cuidados bajo fuego), la frase principal durante las actividades de esta parte del cuidado del paciente herido en combate fue “el mejor tratamiento es la superioridad de fuego”, para muchos de nosotros fue algo con poco sentido, pero fue entendido durante el ejercicio práctico final que explicare posteriormente, ponerse a cubierto es otro pilar del Care Under Fire, es imperativo en esta fase que, si el herido está en posibilidad de auto atenderse lo haga, por ejemplo ponerse el torniquete , y se ponga a cubierto, el torniquete es un dispositivo diseñado para contener las hemorragias de los miembros inferiores de manera rápida y efectiva manteniéndolo hasta 6 horas sin riesgo de causar lesiones, la recomendación en esta fase “lo mas arriba , lo mas apretado posible”, aquí dejo un link del uso del torniquete.

El siguiente punto en el Care Under Fire, es evacuar a los heridos de los vehículos y edificios en llamas, hacer todo lo necesario para retrasar el proceso de combustión. En esta fase de la atención del paciente herido de combate, requiere que el manejo de la vía aérea sea retrasado hasta la siguiente fase el Tactical Field Care.

Este periodo del curso fue uno en los que los instructores hicieron más hincapié, debido a la importancia de la colocación del torniquete y evacuación de los pacientes mediante varias técnicas, aquí empezó el reto físico para muchos de nosotros y la mayor preocupación es ver que médicos de emergencias tenemos un estado físico terrible, el nivel académico es muy alto entre nosotros pero el rendimiento físico es pésimo, esto debido a horarios de trabajo, turnos extra, horas asistenciales , y demás factores que no están en análisis en este pequeño artículo. Este rendimiento físico se hace fundamental en la medicina militar ya que como veremos en el Tactical Field care, las fases de atención en combate pueden durar tiempo indeterminado, la situación del combate es la que manda durante la atención de un herido relacionado con injurias producidas por el mismo.

EL TACTICAL FIELD CARE UNA TRANSICION IMPORTANTE.

En el TACTICAL FIELD CARE, en esta etapa se intenta evaluar y corregir de manera sencilla y efectiva las lesiones infringidas durante la batalla, el primer paso será como en el ambiente prehospitalario, establecer un perímetro de seguridad, y/o mantener alerta táctica situacional. Como paso siguiente es evaluar a los heridos como corresponda, a los de nivel de conciencia alterado retirar las armas y comunicaciones para evacuación de manera inmediata.

Paso 2 controlar las hemorragias masivas es lo fundamental, la hemorragia masiva puede ser controlada si hacemos un reconocimiento de todas las fuentes de sangrados, usar el torniquete si no se ha hecho y colocarlo en cualquier amputación traumática, de no ser efectivo el primer torniquete, colocar un segundo lado con lado al primer torniquete. En las hemorragias externas que no se pueda poner un torniquete o como complemento usar combat Gauze como agente hemostático de elección, combat gauze es una fibra que contiene un agente pro coagulante dejo un link para acceder a un video de su colocación, debe tenerse la precaución de mantener la presión en la herida durante 3 minutos, o utilizar xstat en lesiones profundas, no retirar estos dispositivos en el campo sino colocar otro para contener sangrado.

Si el lugar de sangrado es un sitio de unión se debe colocar un torniquete de unión de miembros inferior y emplear agente hemostático.

el revolucionario Xstat util en heridas penetrantes  con micro capsulas de  celulosa que se expande en contacto con un procoagulante de caolín, nos ayuda en sitios donde  no es factible colocar un torniquete, o como coadyuvante del mismo.

El cuarto punto en esta fase de cuidado es la vía aérea, si el paciente está consciente sin compromiso de la vía aérea no realizar ninguna intervención en la vía aérea.

Si el herido esta inconsciente colocar en posición lateral de seguridad, al ser pacientes de trauma elevar el mentón o pulsión mandibular, colocar vía aérea nasofaríngea o en su defecto un dispositivo supra glótico como lo es la mascarilla laríngea de preferencia de gel, esta particularidad en el dispositivo es por la necesidad de la evacuación a travez de medios de transporte aéreo sea de ala fija o rotatoria. En los heridos que están conscientes y peligro inminente de perder la conciencia, hay que permitir que el herido adopte la posición más cómoda, si estuviere inconsciente utilizar métodos supra glóticos y no olvidarse de la maniobra de elevación de la mandíbula, si no hay mejoría utilizar Crick key, que no es más que un tuno de traqueotomía con una guía plástica para realizar una cricotirotomia y permeabilizar vía aérea , cabe anotar que si todas las maniobras anteriores deben ser realizadas antes de la cricotirotomia.

En la parte respiratoria analizamos el neumotórax de dos orígenes importantes, el neumotórax abierto y el neumotórax cerrado, en el neumotórax abierto debíamos colocar el parche oclusor de cuatro lados el mismo que viene, en los kit para combate, si el paciente con herida penetrante en tórax en el cual se ha colocado un parche presenta dificultad para respirar , se deberá retirar un momento el parche hasta lograr que el paciente pueda respirar mejor y sus constantes vitales mejoren, de no conseguir con esto mejoría, descomprimir con aguja como indicaremos en el neumotórax cerrado; en el neumotórax cerrado, los signos clínicos son la insuficiencia respiratoria, choque sin lesiones hemorrágicas o las mismas corregidas, alteración de

La conciencia, ausencia de murmullo vesicular, de saturación, choque de origen no explicado, se decide descomprimir el neumotórax, con una aguja 16 fr de 8 pulgadas de diámetro para a travesar el musculo pectoral, en el segundo espacio intercostal del lado afectado, o en el 5 to espacio línea axilar anterior, posterior a punción escuchar la liberación de aire, con lo que mejorara condición, así trataremos las principales causas de alteración en la ventilación.

 

El quinto punto es el control de la circulación y el choque, aquí se hace énfasis en la necesidad de obtener una vía para enteral en el paciente inconsciente, sea iv con un catéter numero 18 o una vía interósea con un dispositivo llamado fast1 este dispositivo se aplica en la región del maniobro del esternón y es un método eficaz para la infusión de medicamentos e infusiones hasta concentrados globulares. Aquí el instructor fue claro en no infundir demasiados líquidos en especial en los sangrados no controlados, recomendó usar hidroxietilalmidon (hextend) como solución inicial en el campo en un bolo inicial de 500ml, como se controlaba la respuesta a esto, con los signos clínicos de paciente, el pulso periférico, de no haber una respuesta adecuada el uso de otro bolo y suspender la infusión hasta que llegue el transporte adecuado, además de infundir 1gr de ácido tranexamico en menos de tres horas de ocurrido el traumatismo, este medicamento en el trauma en el cual no podamos controlar las hemorragias como el trauma cerrado de torax y abdomen.

El otro factor importante es analgesia en cuanto a la analgesia la estrategia a utilizar si el dolor es leve a moderado utilizar meloxicam y paracetamol, estos dos utilizados por su costo, en casode meloxicam dosis única, además de una característica importante no influyen íntimamente en la cascada de la inflamación como lo es aspirina o ibuprofeno, en cuando el dolor moderado a grave podemos utilizar citrato de fentanil en la mucosas oral siempre y cuando el paciente este consciente, debemos tener la precaución de sujetar el aplicador de fentanil al dedo del paciente con una cinta, revalorar cada 15 minutos al paciente durante su aplicación hay riesgo que el paciente tenga depresión respiratoria. En el paciente con intenso dolor o en choque utilizar ketamina como primera elección sea iv (intravenoso) o io (intraóseo), a una dosis de 50 mg, hay que reevaluar al paciente cada 15 minutos, en cuanto a los antibióticos, utilizar como antibiótico oral en los pacientes que pueden hacerlo el moxifloxacino a una dosis única, este antibiótico elegido por su amplia cobertura antibiótica, efectos adversos mínimos, y costo bajo, y en pacientes inconscientes el uso de ertapenem, se hizo varias aclaraciones e indicaciones en la importancia del antibiótico de manera inicial además de utilizarlos en el trauma ocular. Se ha abarcado siete ítems importantes en el área de Tactical Field Care, por lo que se prosigue con el control de la hipotermia en cuanto al control de la hipotermia es importante anotar que la misma incrementa la coagulopatia, cubrir al paciente con survival blanket y darle calor por cualquier medio es primordial y parte del soporte antes de la evacuación, además de llenar la tarjeta tccc del paciente donde debemos anotar sobre nuestros pacientes los tratamientos, torniquetes procedimientos realizados es un resumen corto de los daños de nuestros pacientes y las medidas.

 

 

 

Tomado de MATERIAL ESTUDIO CURSO COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE ACTUALIZACIÓN GUÍAS DE MANEJO TCCC 31 de Enero 2017

En este punto del curso termino la teoría y debíamos practicar todo el conocimiento impartido, se GOE nos dividió en dos equipos, era el momento de aprender táctica, en la casa de “operaciones” del de la institución, aquí el instructor nos proporcionó marcadoras (armas de uso deportivo), las mismas que utilizaríamos en el examen práctico final , el instructor de nacionalidad boricua explico cómo se debe ingresar a un edificio de manera segura vigilar las esquinas en todo momento, revisar con el equipo cada rincón de manera segura para evitar las lesiones entre compañeros, o neutralizar al enemigo, aquí se detalló cómo utilizar el armamento, al finalizar esta estación, pasamos al ejercicio en campo abierto, un nuevo instructor nos enseñó cómo realizar una línea de tiradores señas manuales para moverse como “talonar” (desplazarse a la izquierda o en el camino abierto) mientras se recibe fuego enemigo, posterior a ello aprendimos como caminar en un camino cerrado y aquí empezó la vorágine, un tirador inicio el ejercicio de combate usando su marcadora contra nosotros, formamos un alinea de tiradores que intento neutralizar el enemigo, pero fue difícil, los gritos de los compañeros, la limitada cantidad de munición que poseíamos, la ilimitada cantidad de munición del tirador, impacto en la visión de cada uno de nosotros; la complejidad de atender una víctima la insistente amenaza de recibir un impacto, que en ese momento solo era de un proyectil deportivo influye de manera inherente en las decisiones que deben ser rápidas y acertadas, el evento en campo abierto duro aproximadamente tres minutos, esta experiencia cambio nuestra perspectiva del curso. En ese momento fue el momento de ir a descansar, pero al ser un curso con orientación hacia las operaciones militares formamos en la sala de armas del GOE, recibimos indicaciones de la hora de despertar y las conclusiones; un largo día había terminado muchos cansados, otros temerosos por el examen, pero todos con una visión diferente sobre lo que significaba ser el encargado de la seguridad medica en un grupo, de el medico de combate depende el transporte el triage tto de múltiples victimas la evacuación, la cobertura de fuego, el llenar claramente la tarjeta TCC donde se detalla, además de entender que en la evaluación para certificar el curso las diferentes fases de la atención militar de victimas seria diversa y muy dinámica. El día final del curso incio con clases sobre la evacuación de los heridos, que debían ser comunicados en formato de los nueves aquí una tabla que resume la comunicación:

Proseguimos con la docencia, y se habló sobre los heridos por explosiones, en los que se debía evaluar la seguridad de la escena, muchos escenarios del combate tienen relación directo con explosiones con diferentes artefactos que no solo buscan lesiones de maquinaria enemiga sino también causar temor y confusión en el enemigo, se hizo hincapié que en el mundo el terror se ha expandido al área civil donde hay agresiones a personas no combatientes, con explosivos, tiradores activos, causan un sin número de víctimas, y si los tiradores o tirador no son neutralizados, pueden ocasionar más lesiones ante el personal de seguridad y rescate de la escena, se hizo hincapié en la distancia de la explosión, la cantidad de energía que es mortal que puede causar lesiones, además de la “metralla” colocados de manera intencionada, o causados por los materiales que contienen el explosivo, por ejemplo clavos, tuercas, trozos de metal, partes de vehículos, causan lesiones secundarias, que deben ser atendidos según las directrices ya descritas en los apartados anteriores, además de no olvidar las recomendaciones del libro Phtls para los heridos por explosiones.

Así finalizo el devenir académico, e incio el ejercicio táctico final, nos dividimos en dos grupos, en mi equipo no s encontrábamos 12 participantes, se nos explico la condición táctica:

Somos un equipo de médicos que atendía pacientes en una región aislada del Ecuador, un grupo armado sabia de nuestra ubicación y quiere atacarnos, inteligencia militar alerta sobre su presencia a nuestro encargado de comunicaciones. La operación táctica incio con las ordenes de nuestro comandante de equipo, que dio indicaciones de formación, con gran sigilo, temor, armados con nuestras marcadoras, caretas para protección, caminábamos en formación enseñada en el primer día, llegar a campo abierto, el sonido del arma enemiga, hizo que fluya la adrenalina, con desesperación y gritos del instructor hicimos la línea de tiradores recomendada en el primer día, tras segundos del combate el primer herido cayo en nuestras filas, dentro del ejercicio no todos teníamos marcadores por lo que no se podía tener superioridad de fuego, fui herido en el pie izquierdo que me impedía movilizarme por lo que los compañeros sin armas, ayudaron a los heridos, un herido en el cráneo que en el CARE UNDER FIRE, no debe ser tomado como prioridad, otro herido en el hombro, otro herido en la pierna derecha, otro herido en el abdomen, fueron las bajas, la superioridad del equipo con Paint ball, dejo fuera del ejercicio a un instructor. Con lo que pudimos llegar a los autobuses que serían nuestro refugio, y nuestro escape llegamos a nuestro lugar seguro, pero la situación táctica cambio los buses fueron destruidos, comunicamos la situación de la escena a el hospital base, por lo que teníamos que movilizarnos, en este momento el ejercicio se nos informó que el herido en el abdomen perdía la conciencia el compañero encargado del trabajo médico fue evaluado, en esta fase se decidió que hacer con el herido de mayor prioridad el del abdomen, ya que su sangrado no se puede controlar de manera efectiva y no tenemos dispositivos de campo para detenerla como el torniquete o el combat gause, decidimos evacuarlo primero, en igualdad de condiciones al herido en el hombro, pierna, mano e incluyéndome a mí, escuchamos de nuevo el fuego enemigo, otra vez la situación táctica cambia, el Care under fire debe ser implementado, en estas condiciones la superioridad de fuego es la mejor medicina, superando el fuego del enemigo en este caso un solo instructor, que con su habilidad en el uso de armas supero por varios momentos a nuestros intentos de repeler el ataque y por su puesto aprobar el curso, que en ese momento donde el riesgo de un doloroso impacto hacia más real nuestra evaluación, así fue que al tener superioridad de fuego pudimos evacuar con seguridad los heridos, y culmino el ejercicio.

Conclusiones del Tcc

En conclusión, el TCC fue un curso de certificación no convencional, hizo que nuestras habilidades como emergenciologos fueran puestas a prueba, la medicina de emergencia es la mas dinámica de las especialidades médicas debe con recursos limitados o ilimitados ofertar el mejor tratamiento al paciente con eficacia, prontitud, calidad, ética, y pasión el mejor tratamiento, adaptándose al ambiente, sea un infante en el área hospitalaria, o un joven herido de combate, la embarazada en labor en la ambulancia o el anciano en sus últimos momentos, todos ellos caben dentro del área de emergencia, la simulaciones, captación de destrezas, los ejercicios presentaciones de casos, lecturas comprensibles, correr 10 km en una maratón, entrar a un grupo musical, en fin diversas actividades harán que nuestra labor cotidiana sea fluida, se armónica, y se integral.

Los cambios en la situación social, económica, hacen que los escenarios en los que desarrollamos la práctica diaria, estén envueltos en la violencia, y dentro de ella múltiples heridos con traumatismos, no sabemos cuándo nos encontremos en medio del combate por lo que este conocimiento se hace fundamental, la medicina de emergencias es evolutiva, cambiante, y se adapta al entorno, por ello el “arma” del TCCC debe ser más familiarizada entre el personal pre hospitalario, y hospitalario, hoy en día el personal paramédico en el ámbito civil, se encuentra con escenas más inseguras y en ocasiones blanco de ataques con arma de fuego, si bien es cierto no pueden responder al mismo, pero debe tener en cuenta la condición táctica del tirador o tiradores activos, y aplicar los conocimientos en esta recomendación.

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