Entre los avatares de la práctica diaria, escuche al caminar por los pasillos del hospital una frase que me intereso, “el agua mata”, se ha demostrado a través de varios estudios al importancia del control de la ingesta y de la excreta, no sobre hidratar a los pacientes para prevenir el síndrome de distres respiratorio del adulto, así como también el mal pronóstico en la sobre hidratación del infante, por eso vino a mí el interés de buscar una herramienta para encontrar un objetivo en la administración hídrica, relacionarlo a su vez con la evolución clínica, es así que encontré, un artículo llamado “Echocardiography as a guide for fluid managment”, esta revisión enfatiza que; en los pacientes críticamente enfermos con riesgo de falla multiorgánica, la administración de fluidos tiene iguales oportunidades de resultar beneficiosas o lesivas para el paciente.

En el intento de incrementar el gasto cardiaco, por ende la oxigenación periférica a través de la administración de fluidos, se pude encontrar resultados inesperados como son edema tisular, hipoxemia e incremento de la mortalidad.

Como determinar si el paciente está en la fase inicial de la curva de Frank starling?

La respuesta a fluidos ha sido estudiada de manera inicial, por medidas sencillas de volumen o llenado cardiaco (precarga). Estas medidas cuantifican la presión de la aurícula derecha como determinante de volumen, también llamada presión venosa central, y también la presión en cuña capilar pulmonar. Ha sido revisado de manera extensa que las medidas estáticas de precarga no son las mejores en la evaluación de los pacientes críticamente enfermos, sin embargo la maniobra de levantamiento de piernas y la medición de las variaciones de la presión intratoracica son dos técnicas que modifican la precarga, en pacientes que no usan vasopresores la prueba de elevación de piernas demuestra que, la respuesta de la presión arterial es positiva (incremento) ante la administración de fluidos al incrementar el gasto cardiaco con el volumen sanguíneo que proviene de los miembros inferiores.

Los cambios que ocurren durante la respiración en la presión intratoracica también ocurren en el tamaño de la vena cava inferior y superior. Estos cambios dependen del grado de presión intratoracica y de la compliance de la vena cava. La presión positiva intratoracica incrementa el tamaño de la vena cava inferior, mientas que la presión negativa reduce su tamaño, cuando la vena cava está completamente distendida, se reduce completamente la compliance. Así es como una vena cava inferior distendida sugiere que el paciente no es respondedor a volumen, o no se encuentra en la porción inicial de la curva de Starling, medir el diámetro de la vena cava inferior es fácil si la medimos de 1 a 2 cm de la unión de la vena cava con la aurícula derecha, usando ecografía transtoracica.

El camino inicial en la resucitación hídrica con fluidos

En el artículo analizado se recalca la relación directa entre el gasto cardiaco, el retorno venoso, y la presión venosa central, en condiciones normales se puede predecir fácilmente el incremento del gasto cardiaco, al incrementar el retorno venoso y los cambios en la presión venosa. En el 2016, Protocolos estandarizados estudiados por los autores del artículo, observaron a pacientes con choque no respondedores a un volumen inicial de al menos 20 ml /kg, encontraron que, el 50% de estos pacientes no tuvieron una adecuada perfusión con una expansión limitada de volumen, y requirieron vasopresores para mantener niveles de perfusión adecuados, en estos pacientes la administración de fluidos incremento dramáticamente 50-70ml/kg, en ellos, se utilizó norepinefrina, que incrementó sus resistencias vasculares sistémicas, aumentado de manera efectiva el volumen dirigido hacia al ventrículo derecho.

Es así que, la directa influencia del sistema cardiovascular y la interacción cardiopulmonar juega un rol crucial en el establecimiento del equilibrio, entre el retorno venoso, la presión venosa central y el gasto cardiaco. Esta es la causa por la cual el 70-90% de pacientes con choque requieren ventilación mecánica. En las primeras fases de reanimación cuando el paciente se encuentra en sedación facilita la cuantificación de la presión de la vía aérea, en el estudio indicado anota que presiones superiores a 24 cm h20/18 mmhg causan una disminución del retorno venoso y/o una disminución en la precarga en el ventrículo derecho, todo esto a través de incremento de las presiones en el corazón y de la aorta torácica.

Vemos así que, el choque es un estado muy susceptible a las variaciones hídricas, además de que, en casos de choque con requerimiento de ventilación mecánica el equilibrio hídrico será un reto para el médico que se enfrenta ante un posible incremento de la presión intratoracica, más adelante recomendaremos como iniciar la administración de volumen en etapas iniciales siguiendo las anotaciones del articulo indicado.

¿Qué puede esperar el medico como hallazgos en la examinación clínica y ecografía después de La reanimación inicial con volumen?

La presión venosa central en el adulto sano es medida entre 0 – 5 mmhg, resultando en un diámetro de la vena cava inferior de 13-21 mm cuando el paciente está en decúbito supino, y tiene un colapso del 50% en la inspiración profunda.

En pacientes que recibieron una hidratación agresiva se ha establecido un nuevo valor de presión venosa central que puede hacer de 9 – 15 mmhg.

Este cambio de presión altera directamente en el diámetro de la cava en la ecografía transtoracica incrementando su tamaño a 16-29mm,

Métodos clínicos en el pie de cama de paciente para medir la respuesta a infusión hídrica.

El uso de la maniobra pasiva de elevación de piernas

La maniobra de elevación de piernas (Mep) es una de las maniobras más versátiles y útiles en los pacientes críticos, esta maniobra puede realizarse en pacientes ventilados o en pacientes con respiración espontanea, esta maniobra es fácil de realizar en el pie de cama del paciente.

El paciente es ubicado en una posición semi sentado con la cabecera de la cama tiene una elevación entre 30-45. La maniobra consiste en un movimiento rápido de la cama elevando de manera simultánea los miembros inferiores 30-45, mientras la cabecera se mantiene a 0°, haciendo que la maniobra transfiera sangre desde las piernas y del reservorio esplácnico a la cavidad torácica, incrementando la precarga, probando la necesidad cardiaca de este volumen.

Usando la Mep entre 250-350 ml son transferidos al corazón desde las piernas, incrementa de manera directa el gasto cardiaco, esto se puede medir directamente usando la ecografía en 1 -2 minutos, esto es útil y denota una correlación cercana entre los cambios del gasto cardiaco o en volumen de choque. La Mep se muestra ineficiente en pacientes con hipertensión abdominal.

Ventajas en la Mep

La maniobra de elevación de piernas no es positiva o negativa, sino predice la respuesta o no del paciente a un volumen inicial, nos ayuda a incrementar los parámetros de los fluidos.

Desventajas de la Mep

La maniobra es operador dependiente, puede haber medidas diferentes entre interobservadores, el observador de la maniobra debe tener mucha experiencia para medir el flujo aórtico.

Uso del ultrasonido para monitorizar el volumen de reanimación mientras el paciente está en ventilación mecánica.

Las variaciones del flujo aórtico durante la ventilación mecánica son variables. El flujo aórtico es medido usando el doppler pulsado, además tiene las mismas limitaciones que la presión de pulso. Estos dos parámetros pueden ser usados solo en pacientes que no tengan arritmias y son inválidas en pacientes con disfunción ventricular derecha o dilatación de las cámaras derechas. La fisiopatología de alteración de estos parámetros está basada en los efectos de la ventilación mecánica y cambios en la presión intratoracica, la magnitud de estos efectos depende principalmente de la transmisión de la variación de la presión de vía aérea hacia el corazón.

En los pacientes con maniobras de pulmón abierto, en los pacientes en los que se utiliza estrategias de ventilación protéctiva, disminuyendo el volumen el volumen tidal y disminuyendo la presión plateau y la driving pressure, se ha demostrado, disminuyen las variaciones de la presión en la vía aérea y disminuye dramáticamente los efectos hemodinámicos de la ventilación mecánica.

Ventajas de medir el flujo sistólico durante la ventilación mecánica

  1. No se necesita otras maniobras adicionales, en los pacientes en soporte ventilatorio mecánico convencional

Desventajas de medir el flujo aórtico durante la ventilación mecánica.

  1. la variabilidad de medidas cardiacas entre los interobservadores, la ecografía es operador dependiente y la habilidad del ejecutante es una limitante importante.
  2. no valorable durante arritmia
  3. limitaciones en estrategias no convencionales de ventilación, que incrementan la presión intratoracica

La ventilación mecánica y el diámetro de la vena cava.

Bajo ventilación mecánica, el diámetro de la cava inferior sufre variaciones importantes, esto debido a la presión intratoracica, el diámetro de la vena cava inferior y la presión venosa central han demostrado que no son útiles para la cuantificación en el gasto cardiaco en el paciente soportado con ventilación mecánica invasiva, en el artículo revisado dan la importancia en los cambios de variación en las ondas de dicho vaso sanguíneo y sus variaciones durante la insuflación de la ventilación mecánica.

Usando el ratio entre el tamaño máximo y el tamaño mínimo, y con el promedio entre estos se encontró que, el gasto cardiaco se incrementó entre un 18% tras la administración hídrica. Este ratio o medida se realiza en la ecografía en modo M, que nos da una visión longitudinal de la vena cava, esta visión la debemos utilizar en una ventana subcostal.

Pacientes en ventilación mecánica en modos espontáneos

Muchos de los pacientes que han superado condiciones clínicas críticas, son estimulados a respirar por si mismos mientras se progresa en el retiro del soporte ventilatorio. Es así que pacientes en ventilación asistida como la cpap sufren diferentes cambios intrapleurales, el negativo al respirar por si solos, el neutro y la presión positiva cuando se requiere soporte, en especial en pacientes que tienen debilidad muscular en su caja torácica, en varios voluntarios sanos según el artículo analizado se ha demostrado que el diámetro de la vena cava inferior esta correlacionado íntimamente con el esfuerzo respiratorio. Se enfatiza que además del esfuerzo respiratorio la presión soporte aportada a los pacientes, altera el diámetro de la vena cava y el grado de colapso de la misma.

En la imagen indicada podemos observar a un paciente con dos niveles diferentes de peep, en la derecha con 8 cmh20 y en la izquierda sin la misma, se comprueba de manera fehaciente la influencia de la modalidad ventilatoria ante la vena cava inferior, debemos recordar todo esto en los pacientes con ventilaciones espontaneas para predecir la respuesta a fluidos, que en ocasiones puede darnos falsos positivos o negativos.

Conclusiones.

Como podemos observar, tenemos varias maniobras para poder predecir la necesidad o no de líquidos para nuestros pacientes, relacionar la historia clínica, el examen físico, y estas herramientas predictivas para infundir líquidos a nuestros pacientes es fundamental, la sobre hidratación es un gran problema en los nosocomios dado su alta influencia en la mortalidad y morbilidad, el críticamente enfermo que está en ventilación mecánica es un reto para la infusión hídrica debido a su presión intratoracica, es por eso que debemos adiestrar nuestro ojo clínico y ecográfico ante la necesidad de reposición de volumen así que cuando volvamos a escuchar el agua mata, tendremos en cuenta la recomendaciones antes indicadas para iniciar la resucitación hídrica.

.referencias

  1. Ecocardiography as a guide fot fluid management. John H. Boyd1,2,3*, Demetrios Sirounis1,2, Julien Maizel4,5 and Michel Slama
  2. Chauvet JL, El-Dash S, Delastre O, Bouffandeau B, Jusserand D, Michot JB, Bauer F, Maizel J, Slama M. Early dynamic left intraventricular obstruction is associated with hypovolemia and high mortality in septic shock patients. Crit Care. 2015;19:262.

 

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