10 tips para el manejo de la Vía aérea que debemos poner en práctica

El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que se realizan en el día a día del servicio de Emergencias; y algo que caracteriza al Médico de Emergencia es saber enfrentar una vía aérea difícil con todos los recursos disponibles.

Al ser algo tan rutinario; estandarizar y prever sus complicaciones, ayudará en el desenlace a corto, mediano y largo plazo.

Es por eso que pongo en consideración los siguientes tips para optimizar su manejo.

ANTES: OPTIMIZAR LAS CONDICIONES

1.- CHECKLIST: el checklist, acompañado de una pequeña discusión del plan a seguir unifica los esfuerzos del equipo de trabajo y proporciona un plan mental que servirá como guía para todos los integrantes.

  • Mejora la adherencia a las medidas de seguridad conocidas
  • Reduce complicaciones

2.- Reanimación antes de intubación: como ayuda nuestro checklist debería tener un ítem que nos recuerde el reanimar antes de intubar. Vale la pena diferir unos minutos la intubación hasta estabilizar el paciente (siempre y cuando esto no retrase el manejo crítico del paciente).

Hemoderivados, cristaloides, vasopresores.

  • Mejora el transporte de oxígeno
  • Disminuye efectos adversos dados por la disminución del retorno venoso (disminución del tono simpático, ventilación presión positiva)

3.- Pre Oxigenación: BUHE (back up head elevated); acostado a 180º promueve las atelectasias, disminuye la capacidad residual funcional por la presión que ejerce el contenido de la cavidad abdominal sobre el diafragma.

  • 3 minutos en alto flujo (el mayor posible) más PEEP, remplaza Nitrógeno por Oxígeno, aumenta la reserva de oxígeno antes de la desaturación
  • VBM (válvula bolsa mascarilla) vs MNR (mascarilla de no reinhalación), sin diferencias en pacientes conscientes.

Si a pesar de nuestros esfuerzos (VBM o MNR) el paciente se encuentra saturando menos de 93%, debemos tener cuidado, el paciente está al borde en la curva de desaturación, siendo solo segundos necesarios para evidenciar este evento.

  • No administrar ventilación positiva durante la Secuencia de intubación Rápida (SIR), para evitar insuflar aire hacia el estómago, y aumentar el riesgo de aspiración.
  • Sin embargo, el riesgo de hipoxemia es mayor al de aspiración, especialmente cuando la hipoxemia conlleva a realizar ventilaciones frenéticas, después en el procedimiento.
  • Es mejor realizar ventilaciones a presión positiva de manera gentil previamente, que ventilaciones desesperadas después de que se ha producido la hipoxemia.
  • La opción a seguir podría ser, el uso de ventilación no invasiva, en donde la sedación puede ser requerida, aunque esta acción puede ser peligrosa en pacientes de alto riesgo.
  • A valorar el uso de dosis fraccionadas de benzodiacepinas o la Secuencia de intubación Diferida (SID) con Ketamina.

DURANTE: LARINGOSCOPIO EN MANO

4.- Video laringoscopía: siempre, que sea posible. Conocer las diferentes técnicas para el uso de los dispositivos; laringoscopio, video laringoscopio con hojas anguladas e hiperanguladas.

Familiarizarnos con los dispositivos de rescate de la vía aérea y usarlos también en casos fáciles, ya que la falta de destreza con estos instrumentos lo que hará es entorpecer nuestro desempeño en momentos críticos.

5.- ELM: por sus siglas en inglés (external manipulation of the larynx), realizada por un ayudante, ejerciendo presión directamente en el cartílago tiroideo, guiada por una de nuestras manos. Se ha visto que esta maniobra ha mejorado la visualización de la apertura de la glotis en relación a la ya conocida nemotecnia BURP (Back, Up, Right, Pressure).

    • doi.org/10.1016/j.ajem.2012.05.016

6.- Uso de Bougies.- vale más de lo que cuesta, y por cómo hemos podido leer en las diferentes revisiones, el uso de bougies vs estilete (guía), han demostrado mejores resultados al primer intento de intubaciones en vías aéreas con características difíciles.

    • doi:10.1001/jama.2018.6496

DESPUES: ABRAZOS ENTRE TODOS

7.- Saltarnos la confirmación colorimétrica: podría parecer broma pero esta es la recomendación a seguir tras la intubación, lo digo así porque salvo en contadas casas de salud en nuestro medio, el común denominador es usar cualquier otra forma indirecta para comprobar su correcto posicionamiento. Se podría valorar el uso directamente de la capnografía de onda continua, lo cual nos ayudaría a evitar la hiperventilación en especial en pacientes neurocríticos en los cuales sus efectos han demostrado ser deletéreos.

    • doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0123

8.- Bajar el oxígeno: todos los esfuerzos hasta ahora han sido enfocados a proporcionar una mayor concentración de oxígeno para prolongar el tiempo de reserva antes de la desaturación; ahora, el siguiente paso será encontrar la concentración ideal, más baja que garantice una correcta oxigenación.

El manejo debe ser estrictamente gasométrico, pero en lugar un target inicial de saturación de 100%, se pude ajustar a entre 94% y 98%. En ocasiones es asombroso ver la FiO2 que se puede descender antes de que la saturación baje de 100% a 99%.

  • La hiperoxia se ha relacionado con peores resultados en infarto de miocardio, paro cardíaco y stroke.
    • doi.org/10.1186/s13054-017-1926-4

9.- Evitar Benzodiazepinas para la sedación post intubación: infusiones a largo plazo de benzodiazepinas han sido asociadas a intubaciones prolongadas en la UCI. Además su metabolismo hepático y excreción renal pueden enlentecer su depuración en pacientes con fallo orgánico.

  • Valorar el uso de otros sedantes, como el Propofol, con la premisa de que este no alivia el dolor, por lo que el uso Fentanyl se podría considerar.

10.- Elevar la cabecera de la cama: una medida simple, que evita muchas complicaciones, una de ellas, la neumonía asociada a ventilación mecánica, reducción del 25% en posición semifowler (30º-60º) vs pacientes en posición supina (0º-10º).

    • doi: 10.1002/14651858.CD009946.pub2

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *