Intubación en decúbito supino vs Cabeza elevada hacia atrás

Como todos conocemos la intubación en el departamento de emergencia dista abismalmente a la realizada en un entorno controlado (electivo) como es el caso del realizado en la sala de operaciones por un anestesiólogo.

Emergencia:

  • Mayor incidencia de intubaciones difíciles
  • Complicaciones relacionadas:
    • hipoxemia,
    • hipotensión,
    • intubación esofágica y
    • aspiración.

Varias estrategias de múltiples pasos se han desarrollado desde décadas atrás para disminuir los eventos que amenazan la vida durante la primera hora después de la intubación, entre ellos, el colapso de circulatorio grave y la desaturación severa.

Sin embargo es curioso que no se ha evaluado el posicionamiento del paciente. Es así que varios estudios que han involucrado pacientes con peso adecuado y obsesos, han evidenciado una optimización que la pre oxigenación produce al tiempo de apnea (aumento), en quienes la posición Cabeza elevada hacia atrás, BUHE (por sus siglas en inglés, back-up head-elevated), en relación a la pre oxigenación realizada en decúbito supino. Mejora además la visualización de la glotis por laringoscopia directa.

EndPoints Posición Supina vs Cabeza elevada

Complicaciones relacionadas a la intubación:

  • Intubación difícil, ≥ 3 intentos de intubación, manejo de la vía aérea de >10 minutos de duración, necesidad de vía aérea quirúrgica.
  • Hipoxemia, definida como oximetría de pulso <90% durante o dentro de los 15 minutos de intubación si había sido >90% antes de la inducción.
  • Intubación esofágica,
  • Bronco aspiración, observación inmediata peri inducción, de contenido gástrico a la apertura glótica o en el tubo endotraqueal.

Posición de intubación:

  • supina (<30°)
  • cabeza elevada (≥30°).

Predictor de vía aérea difícil:

  • MACOCHA score (>3)

Resultados

  • 32 pacientes, cumplieron la definición de vía aérea difícil, 30/32 (93%)  requirieron ≥3 intentos; 23 tuvieron 3 intentos, 6 pacientes 4 intentos, y 1 tuvo 5 intentos, terminando con la realización de una vía aérea quirúrgica
  • Video laringoscopia se usó como rescate en el 50% (15/30) y en combinación con Broncoscopía de fibra óptica en 3 (10%) pacientes adicionales. En los restantes 12 (40%) pacientes la Laringoscopia directa, fue la única técnica laringoscópica
  • Más pacientes en el grupo de cabeza levantada tuvieron una Escala Coma Glasgow <8 (15.1% vs 29.3%, P = 0.04) y fueron intubados por un operador senior  (66% vs 93%, P < 0.01).
  • Al menos 1 complicación relacionada a la intubación ocurrió en 76 de 336 (22.6%) de los pacientes en supino, comparados con 18 of 192 (9.3%) manejados en la posición BUHE.
  • Después de ajustar el IMC y el score MACOCHA, Cabeza elevada versus posición supina, se asoció con probabilidades significativamente menores de tener un EndPoint primario (odds ratio = 0.42; 95% CI, 0.23–0.77, P = 0.005).
  • En análisis de sensibilidad, el odds ratio para vía aérea difícil fue 0.88 (95% CI, 0.24–3.21; P = 0.848), mientras que las probabilidades de una combinación de hipoxemia, aspiración o intubación esofágica fue 0.41 (95% CI, 0.22–0.76; P = 0.005).

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