INTUBACIÓN Y AEROSOLIZACIÓN EN PACIENTE COVID

CONTAMINACIÓN DURANTE PROCEDIMIENTOS

Esta entrada es sobre la aerolización y la intubación, sobre lo que sabemos actualmente de protección y contaminación.

La Intubación endotraqueal es uno de los procedimientos más riesgosos, pero ¿por qué?, vamos a ver algunos datos.

Uno de los estudios más completos es la revisión sistemática de Khai Tran (2012), esta revisión trata sobre la generación de aerosoles durante procedimientos y las infecciones en los trabajadores de la salud, se encontró que durante la intubación en los estudios de cohorte el RR es de 6.6 (2.3-18.9), estadísticamente significativo1.

Para esto hay que explicar la diferencia entre gotitas y aerosoles:

Gotitas: son gotas que contienen virus, que pueden causar transmisión directa por contacto cercano o contribuir a la contaminación de fómites 2,3.

Aerosoles: los aerosoles están compuestos de partículas de fluido mucho más pequeñas que pueden permanecer suspendidas en el aire por períodos prolongados.

Vamos por los eventos que producen gotas y aerosoles durante la intubación

Ventilación a presión positiva: Durante la ventilación a presión positiva, el estudio de Chan 2013 y el mismo en el 2018, encontraron que existe una dispersión de 30 cm, esto tiene un gran cambio dependiendo de la persona que maneje la vía aérea y es cuestión de habilidad y práctica4,5.

En la carta al editor del NEJM Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation, (por favor lea bien ‘carta al editor”), Robert Canelli indica que en una simulación con un globo insuflado con tinta fluorescente que se reventó en la laringe de un maniquí, para simular la tos, se encontró una propagación de 2 metros de distancia de gotitas, así se dio la recomendación del uso de la aerosol box, este método no fue validado y además advierte que se requiere entrenamiento previo al uso de la aerosol box6 .

 

Llama la atención que no se evidencia el uso de un shield facial, la propagación simula la tos y no la ventilación a presión positiva o la colocación de tubo endotraqueal.

JAMA, realizo una simulación similar dirigida por el departamento de emergencias de Rambam en Israel, usando un maniquí de alta fidelidad, donde se encontró que los lugares marcados con liquido fluorescente pese al uso de protección estándar fueron: cuello, zapatos y orejas y que un equipo estándar no lo cubre completamente7.

Colocación del tubo endotraqueal: En si esta no debiera causar una gran cantidad de aerosoles, a menos que el paciente tosa, sin embargo, esto se

puede prevenir con la paralización completa del paciente, el uso de paralizante en la intubación es algo que ya no se discute (bueno no se discute tanto).

Ventilación en apnea (uso de cánulas HFNC): Después de varios estudios, y otros estudios en camino, el uso de CPAP y cánulas HFNC es más extendido previa a una intubación (además de preferido), esto para usar una cánula HFNC como oxigenación en apnea, no existen estudios sobre la aerolización con HFNC, sin embargo, hay pequeños estudios sobre la liberación de gotas, donde este aumentó de 2.48 metros a 2.91 metros, y con tos estas llegaron a 4.5 metros 8.

ES MOMENTO DE HABLAR DE PRACTICAS SEGURAS:

Si tu idea favorita no pasa una prueba bien diseñada, esta idea está equivocada, supéralo
Creer en algo no lo hace verdadero, y solo se puede comprobar con experimentación y observación (cosmos).

Existen varias guías sobre el manejo de vía aérea en covid, pero lo ideal es basarse en las que más aceptación tiene y las que más esfuerzo hacen en la investigación, están seria: Safe Airway Society publicada en la Medical Journal Of Australia, la aproximación Vortex y las recomendaciones de CHEST, de estas, en mi opinión, las siglas APPROACH de CHEST son las más fáciles de comprender y llevar a cabo 9,10,11.12.

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Asignación de roles: desde las prácticas de soporte vital, la asignación de roles siempre es una de las practicas que mejora la supervivencia del paciente, ahora también estas pueden disminuir el contagio, esta asignación de roles se da antes del turno y en forma preventiva, también en esta sigla se habla sobre planear la intubación y estar preparado para una vía aérea difícil.

Preoxigenación con bvm +peep o niv: al preoxigenar a un paciente con BVM, este tiene que usar un filtro HEPA para disminuir la aerolización, además de sujetar la mascarilla con técnica de dos manos, si es posible usar un equipo de NIV para la preoxigenación, si se va a dar presión positiva se recomienda también un equipo supraglótico, esta no deberia ser mayor a 60 segundos.

Preparar al paciente, al médico, la medicación y el equipo:

  • Médico: equipo EPP:
  1. Lavado de manos
  2. Overol
  3. Bata
  4. Máscarilla n95
  5. Protección ocular
  6. Sombrero/shield
  7. Nuevo lavado de manos
  8. Guantes.
  9. ajuste correcto del EPP.
  10. Observador externo
  • Equipo:
  1. ETT x 2 con estilete,
  2. jeringa para el cuff
  3. Video laringoscopio
  4. Sistema con pantalla lejos del paciente si está disponible.
  5. Cánulas orales / nasales
  6. Bougie
  7. Supraglóticos
  8. Equipo FONA
  • Paciente:
  1. Posición: RAMPA: elevación de cabeza y flextensiòn
  2. Almohada
  3. Comodidad
  4. Información
  • Medicación
  1. Vasoactivos preventivos por vía periférica (de ser necesarios)
  2. Premedicación (se recomienda el uso de ketamina)
  3. Paralizante (rocuronio)

Revisión de planes primario y apoyo: la aproximación vortex tiene un plan A, B, C y D, mientras que CHEST tiene un A, B y C, en resumen, es así:

  1. Plan A: Intubación tradicional con video laringoscopio, se cumple el protocolo
  2. Plan B: Falla el plan A, pides ayuda, usas supraglóticos, mejoras la oxigenación y se realiza un segundo intento.
  3. Plan C, No mejora la oxigenación, se falla un tercer intento y se procede a Cricotirotomía (FONA).

Oxigenación: mantenerse en una zona verde incluso si falla un plan para pasar a un plan de apoyo, se intenta no presentar desaturación para evitar ventilación a presión positiva, si esta en necesaria es recomendable usar un supraglótico.

Administración de medicación: como ya se mencionó, preparas vasoactivos, analgesia, sedación y paralizante.

Confirmación: ventilar con BVM o ventilador:

  • Capnógrafo: con curva seria mejor sino se dispone se puede usar un colorimétrico.
  • Ecografía: colocación, y expansión pulmonar.
  • nota: CHEST indica que es preferible obviar el uso de fonendoscopio para evitar contaminación.

Hold: sostener el tubo hasta que este fijado y el paciente sedado

.

Espero que les sirva este pequeño resumen, en la siguiente entrada escribiré sobre el aerosol BOX, luego sobre FONA y finalmente sobre CPAP en diferentes presentaciones.

Bibliografía:

  1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7(4):e35797. PMID: 22563403
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Environmental cleaning and disinfection recommendations: interim recommendations for US households with suspected/confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19). Georgia, GA: CDC, 2020. https://www.cdc.gov/coron aviru s/2019-ncov/commu nity/home/clean ing-disin fecti on.html (viewed Mar 2020)
  3. Wolff MH, Sattar SA, Adegbunrin O, Tetro J. Environmental survival and microbicide inactivation of coronaviruses. In: Schmidt A, Weber O, Wolff MH editors. Coronaviruses with special emphasis on first insights concerning SARS. Germany: Birkhäuser Basel, 2005: 201–212.
  4. Chan MT, Chow BK, Chu L, Hui DS. Mask ventilation and dispersion of exhaled air. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):e12–e14. doi:10.1164/rccm.201201-0137im PMID: 23540885
  5. Chan MTV, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning – Implications for infection control. Sci Rep. 2018;8(1):198. Published 2018 Jan 9. doi:10.1038/s41598-017-18614-1 PMID: 29317750
  6. Canelli, R., Connor, C. W., Gonzalez, M., Nozari, A., & Ortega, R. (2020). Barrier enclosure during endotracheal intubation. New England Journal of Medicine.
  7. Feldman, O., Meir, M., Shavit, D., Idelman, R., & Shavit, I. (2020). Exposure to a Surrogate Measure of Contamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing Personal Protective Equipment. JAMA.
  8. Loh NW, Tan Y, Taculod J, et al. The impact of high-flow nasal cannula (HFNC) on coughing distance: implications on its use during the novel coronavirus disease outbreak [published online ahead of print, 2020 Mar 18]. Can J Anaesth. 2020;1–2. doi:10.1007/s12630-020-01634-3 PMID: 32189218
  9. http://vortexapproach.org/
  10. Brewster, D. J., Chrimes, N. C., Do, T. B., Fraser, K., Groombridge, C. J., Higgs, A., … & Nickson, C. P. (2020). Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust, 16.
  11. http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/COVID-19/Updates-and-Resources?utm_campaign=COVID-19&utm_content=128647698&utm_medium=social&utm_source=twitter&hss_channel=tw-34827666#AirwayManagement

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