LO BUENO, LO MALO, LO FEO Y EL AEROSOL BOX.

Si tu idea favorita no pasa una prueba bien diseñada, esta idea está equivocada, supéralo
Creer en algo no lo hace verdadero, y solo se puede comprobar con experimentación y observación (cosmos).

La SAS (Safe Airway Society) tiene una declaración sobre la innovación en el equipo de vía aérea durante la pandemia de covid19, esta declaración indica los criterios que se tienen que cumplir para que se puedan usar en pacientes reales1:

  • Seguro: elija opciones que no expongan al paciente o al personal a riesgos innecesarios.
  • Simple: soluciones directas que se pueden ejecutar de manera eficiente.
  • Familiar: siempre que sea posible, confíe en las técnicas existentes que son familiares para los médicos y personal involucrado.
  • Confiable: elija opciones que se sabe que tienen éxito en manos del equipo que maneje la vía aérea.
  • Robusto: elija opciones que continuarán cumpliendo los criterios anteriores ante las variaciones previsibles en las características del paciente, el entorno y la disponibilidad de recursos y personal.

Lastimosamente, la aerosol box no cumple con ninguno de estos criterios y creo que podemos explicarlo por partes:

Seguridad: como se explicó en la entrada anterior Intubación Y Aerosolización, en una carta al editor se explicó un experimento de simulación de tos durante la intubación y como se recomendó la aerosol box2, vamos a ir por parte en lo que se trata de seguridad:

  • La aerosol box puede ser una barrera adecuada para las gotitas, producidas por tos durante la intubación, pero no proporcionaría una barrear mejor que uso de overol, mascarilla protección ocular y un shield, recordando el experimento israelí3 sobre los lugares que no quedan protegidos como cuello, cabello y zapatos el uso de un overol y cobertores de zapatos lo solucionaría. La contaminación va a suceder de todas maneras en los brazos del intubador por lo que este igual tiene que ser descontaminado.
  • La aerosol box solo protegería al intubador, no así al resto del equipo, la persona que da presión positiva, la persona que pasa el tubo o que realiza maniobras traqueales externas se contamina4.
  • La aerosol box, no detiene los aerosoles (no es un buen nombre), detiene gotas, los aersoles son partículas pequeñas (0.001 a 100uM), que puede transportar virus vivos por hasta 3 horas manteniéndose suspendidas en el aire, mientras están en la caja estas se concentran y al retirar la caja simplemente estas se esparcen

  • Colocar succión a la aerosol box no solución esto último ya que esta no es diseñada para la succión ambiental, sino la de secreciones, carece de fuerza para absorber los aerosoles distribuidos en el ambiente de la caja (esto también depende del tamaño de la caja) es por eso que en ciertos lugares se ha tratado de crear una adaptación del sistema Minisquair para absorción de gases en quirófano5.

Simple: al tratar de que funcione, han añadido, succión, funda plástica en la apertura del paciente, orificio para el tubo, para el BVM, para la succión, colocar membranas de protección, por ello la aerosol box se ha convertido en todo menos simple.

Familiar: es un implemento nuevo del cual no se han hecho simulaciones suficientes, no se han realizado en maniquíes de vía aérea difícil, simulacros de paciente en choque y menos en simulacro de vía aérea fallida.

Confiable: hablemos de la ergonomía de la intubación y el equipo que usamos actualmente:

  • Biomecánica y ergonomía de la intubación: durante la intubación, usamos varios grupos musculares de la extremidad superior y el hombro derecho6,7,8 los músculos más usados durante la intubación son bíceps braquial, el tríceps braquial y el deltoides, con una restricción de movimiento por el uso de la aerosol box, esto puede aumentar la dificultad.

Algo que aprendes después de varias vías aéreas difíciles, es usar todos los músculos de cuerpo para intubar, entre estos músculos incluyen la cadera, músculos de los hombros y los muslos, tratar de recordar estar a 30° o 45° también ayuda, al usar una aerosol box se limitan estas ventajas que pueden aumentar la afatiga muscular, y al limitar los ángulos de intubación predispone a lesiones cervicales y de ladentadura del paciente4, la imagen fue sacada de https://www.flightbridgeed.com/ blog de medicina prehospitalaria, donde puedes encontrar una entrada sobre que dice como intubar con los glúteos9 (es una exageración pero se entiende la idea)

  • Posición del paciente: la gran mayoría de algoritmos actuales, colocan al paciente en posición de ramping: esto es flextension más elevación del torso, inicialmente se usó en pacientes obesos, pero cada vez mas se usa para paciente de todas las características10,11,12, esta posición es poco compatible con la aerosol box, ya que  dependerá de su forma de construcción, altura y posición de orificios de salida, es decir no puede ser una barrera estándar, la imagen es tomada de la página emcrit, y su entrada sobre la posición del paciente y el uso de Bougie13 me he tomado la libertad de dibujarles unas aersol box en cada una.

Donde se puede observar que la disposición de los orificios de entrada y el tamaño de la aersol box, quedan muy por debajo del aérea de manipulación de la vía aérea y en algunos casos simplemente no se puede usar.

Ergonómicamente, el médico al usar un aerosol box hará palanca con el laringoscopio, ya que sus manos están muy por encima de los codos y esto pueden provocar lesiones dentales, la imagen es sacada de la aproximación vortex y lo que se considera ramping.

Este paciente que se encontraba en el área critica de covid, previa a la intubación, se colocó 30° en posición de ramping, que facilitó su intubación, como se observa al no tener una superficie recta donde colocarse la aerosol box simplemente no se puede usar.

Robusto: en cuanto a robusto, significa que si falla un plan A, se puede pasar a los planes B y C sin comprometer al paciente o al equipo, el simple hecho de pasar a un plan B, en el cual se tenga que reoxigenar al paciente con un dispositivo supraglótico ya indica que hay que retirar la aerosol box, si hablamos de un plan C (FONA), este no se puede realizar en lo absoluto.

En el paciente obeso o con alteraciones de la vía aérea en si no es factible ya que la caja no podrá usarse para la acomodación de paciente, la angulación, la manipulación del laringoscopio o el uso de Bougie.

CONCLUSIONES:

  • La aerosol box impide una ergonomía y biomecánica adecuada para la intubación, lo que conlleva a un aumento de la carga cognitiva y física además de predisponer para los errores y lesiones del paciente, esto se puede corregir si se usa en ambientes controlados o en intubaciones electivas.
  • La aerosol box cumple en la protección de gotas, pero no de aerosoles, no mejor que un equipo estándar, sin no se dispone del material necesario esta podría ser una opción, sobre todo en el paciente de intubación programada
  • La aerosol box es una ayuda cognitiva que se puede obtenerse de diferente forma como al usar check lists, preparación y simulación.
  • La inversión económica y en tiempo de investigación podría usarse en otros terrenos.

COMENTARIO PERSONAL:

Si hay algo que realmente me molesta, es la gente que se está aprovechando de la pandemia, he visto compras de aerosol box por hospitales por un monto de 70 a 300 dólares, esto en una situación de crisis no puede ser, el empleo de recursos tiene que ser adecuado, por ejemplo, por ese costo puedes conseguir varias caja de bougie, por el costo de 2 aerosol box podrías comprar un capnógrafo. que permitan valorar mejor la pre-oxigenación, video laringoscopios o incluso equipos de cricotirotomía percutáneos, puedes invertir en cpaps y helmets en lugar de algo que realmente no está probado y es en sí muy poco útil.

Se que en muchas ocasiones el recurso fue donado y que se está investigando, pero este tiempo se pude usar en diferentes campos de estudio actual.

Bibliografía:

  1. https://www.safeairwaysociety.org/news-item/4605/sas-statement-on-new-innovations-for-airway-management-during-covid-19
  2. Canelli, R., Connor, C. W., Gonzalez, M., Nozari, A., & Ortega, R. (2020). Barrier enclosure during endotracheal intubation. New England Journal of Medicine.
  3. Feldman, O., Meir, M., Shavit, D., Idelman, R., & Shavit, I. (2020). Exposure to a Surrogate Measure of Contamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing Personal Protective Equipment. JAMA.
  4. https://litfl.com/should-we-use-an-aerosol-box-for-intubation/
  5. https://www.aerosolblock.org/
  6. Gaszyński, T., & Jakubiak, J. (2016). Muscle activity during endotracheal intubation using 4 laryngoscopes (Macintosh laryngoscope, Intubrite, TruView Evo2 and king vision)-a comparative study. Med Pr67(2), 155-162.
  7. Caldiroli, D., Molteni, F., Sommariva, A., Frittoli, S., Guanziroli, E., Cortellazzi, P., & Orena, E. F. (2014). Upper limb muscular activity and perceived workload during laryngoscopy: comparison of Glidescope® and Macintosh laryngoscopy in manikin: an observational study. British journal of anaesthesia112(3), 563-569.
  8. Grundgeiger, T., Roewer, N., Grundgeiger, J., Hurtienne, J., & Happel, O. (2015). Body posture during simulated tracheal intubation: GlideScope® videolaryngoscopy vs Macintosh direct laryngoscopy for novices and experts. Anaesthesia70(12), 1375-1381.
  9. https://www.foamfrat.com/index.php/foamfrat-blog/12-foamfrat/511-intubate-with-your-glutes
  10. Tsan et al. Comparison of Macintosh Laryngoscopy in Bed-up-Head-Elevated Position With GlideScope Laryngoscopy: A Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Anesth Analg. PMID: 31348051.
  11. Murphy DL et al. Inclined position is associated with improved first pass success and laryngoscopic view in prehospital endotracheal intubations. Am J Emerg Med. 2019. PMID: 30826211.
  12. http://vortexapproach.org/lifelines#besteffort
  13. https://emcrit.org/emcrit/bougie-and-positioning/

 

 

 

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