ANÁLISIS HISTÓRICO DE LAS INFECCIONES POR HERIDAS DE COMBATE

Introducción

Durante  mi actividad académica de post grado, la rotación en terapia intensiva es una  de  las áreas de más importancia  en la formación de los emergenciologos,  el manejo y cuidados de pacientes según la óptica del médico de intensivista se ha adapta  a los tiempos modernos, ya que en los cuartos críticos de muchos hospitales de la ciudad de Quito,  los pacientes pueden llegar a  permanecer varios días, por lo que,  el emergenciólogo debe conocer muy de cerca el cuidado neuroquirúrgico, el cuidado postquirúrgico del trauma grave,  manejo del choque séptico en sus etapas intermedias, de recuperación,  el manejo de coaguloapatías,  el manejo inicial de la nutrición parenteral total,  estas destrezas son facilitadas en la rotación de terapia intensiva.

Así fue, en esta rotación recibimos  un paciente joven de 17 años de edad, víctima de arma de fuego en el cuello,  con lesión importante en tráquea y hemitórax derecho  llegaba en el post quirúrgico inmediato de una plastia de tráquea, en ventilación mecánica invasiva,  y  aquí vino a mí la interrogante, ¿es necesario el uso de antibióticos en las heridas de arma de fuego?

Infecciones en conflictos  armados una pequeña revisión histórica

En el  transcurso de la historia la relación entre el hombre  guerra, microorganismos,   ha sido muy cercano,  desde los inicios  como se describe en el artículo analizado,  los egipcios  describieron en varios papiros la curación de  heridas, el uso de la miel para el desbridamiento químico de heridas fue también la práctica de los médicos egipcios, siendo así la base para el desarrollo de nuevas técnicas en los tiempos modernos.

                                                                    papiro egipcio que representa  tratamiento quirurgico de herida ocular

Mientras que  un papiro evidencia el cuidado de heridas, en el antiguo Egipto la Ilíada escrita por Homero describe el tratamiento de las heridas en Guerras de Troya. Los Griegos, al igual que los egipcios  favorecieron el drenaje de la pus de la heridas, además de clasificar  la pus, viéndola como  un factor positivo en la disminución de las complicaciones de las heridas.

                                                            jarron antiguo en el que se demuestra a Aquiles vendando el brazo de Patrocolo

En cuanto a nuestra región, como lo demuestra el historiador Francisco Javier Campos en su artículo, el  médico del tiempo de los incas y sus remedios,  se  describe, aso de las cefaleas, estaba en el entrecejo. La reducción de luxaciones, la reposición de huesos fracturados, la incisión de abscesos y las suturas de las heridas eran, por supuesto, tareas del cirujano. Quizá usaron como anestésico, lo mismo que los araucanos, la solanácea Datura ferox (escopolamina). Las zonas fracturadas se envolvían en algas marinas o en hojas frescas de huaripuri (Valeriana coarctata). Una práctica curiosa consistía en igualar los bordes de las heridas mediante hormigas picadoras a las cuales se arrancaba la cabeza. Los bálsamos desempeñaron un importante papel en el tratamiento de heridas y úlceras. La mayoría eran resinas de leguminosas o de benjuí (incienso de Java). El llamado bálsamo del Perú más conocido (del Myroxylon pereiræ) procede, sin embargo, de Centroamérica, mientras que el Myroxylon peruiferum suministra el verdadero remedio andino; el aceite de las semillas se usaba con el mismo fin. Las aplicaciones de carne todavía sangrante de la vicuña (Vicugna vicugna) se empleaban en procesos inflamatorios, y la grasa del avestruz americano (Rhea strutio) o del cóndor (Vultur gryphus) se usaba en toda clase de esclerosis y tumoraciones compactas de las extremidades. Como hemostáticos se utilizaban sobre todo la lana de llama (Acenia) y las plumas carbonizadas de aves.

                                               instrumento de la Cultura Inca para realizar trepanos en el trauma y en rituales

Así fue que durante el desarrollo de la historia  las guerras han ido en incremento,  así la atención médica,  mismo que  los efectos combinados de la influencia  hipocrática y galénica junto con las restricciones eclesiásticas en la práctica quirúrgica tuvo  poco avance en la atención de heridas  hasta la edad media tardía.

Durante el siglo 18 y el advenimiento de  la  Pólvora en Europa reavivo el interés en la cirugía del campo de batalla.  Las heridas por fragmentación  y los disparos  dieron como resultado un nuevo tipo de herida de conflicto,  dado los restos metálicos y orgánicos retenidos.   Estas heridas impactaron en la morbilidad de los pacientes dado el poco entrenamiento quirúrgico, la adherencia  a los principios galénicos,  la  atención postoperatoria deficiente, significo que las heridas de las extremidades en la guerra  tuvieran consecuencias significativas que amenazan la vida.

Fueron las experiencias de Larrey y otros, durante los conflictos de la era napoleónica, como Waterloo, Borodino y la Guerra de  Crimea, lo  que llevo a cambios en la cirugía del campo de batalla y mejores resultados.  Transporte a tiempo de los soldados heridos,  la  limpieza radical de  las heridas por amputación e implantar  limpieza en los  hospitales todo contribuyo en las mejoras.

Grabado de los  hospitales en la Guerra de Crimea

Este  cuidado de las  heridas  fue un cambio fundamental en comparación con los tiempos antiguos. La  amputación rápida se convirtió en la clave para  prevenir las infecciones.  Otros avances significativos se produjeron con el descubrimiento de  los microorganismos por microscopia.

Con los descubrimientos de Pasteur, se demostró que  la  biogénesis en realidad  era  la clave y que las bacterias estaban involucradas en la putrefacción: por lo tanto demostrando la teoría de los gérmenes en la enfermedad. Fredrich Loefler, demostró por primera vez que se completó el vínculo entre los microorganismos y la enfermedad clínica al describir los criterios para la causa de la enfermedad  que  todavía en uso.  Con los estudios de  Luis Pasteur   y  los estudios de  Loefler, Lister  introduce los antisépticos en el tratamiento de  fracturas  abiertas, revolucionando los resultados en estas heridas y permanentemente revolucionado  el cuidado de las heridas.

                                                                                       Amputación de miembro inferior por herida contamidada en la Guerra Civil Estados Unidos

En la primera guerra  mundial se desarrolló el concepto sobre envolver las heridas  de guerra y cambiarlas en el tiempo,  además de considerarlos  como  reservorios de  microorganismos, estos conceptos y la descripción de  Fleming sobre la flora bacteriana de las  heridas de guerra,  se  describió  la relación entre  la  infección  por clostridium , gangrena gaseosa,  en este conflicto fue notable el resurgimiento  de la intervención quirúrgica temprana. La clave en esta  práctica fue el reconocimiento del debridamiento y dividirlo en dos fases una fase de incisión y otra fase de escisión.

 introduccion de  la asistencia en combate en la Primera Guerra Mundial

Durante la segunda guerra mundial, miles demostró la dominancia de bacterias gram positivas en heridas  de dos semanas después de la lesión, y la disminución de la presencia de  especies de clostridium.

En la segunda guerra mundial se instauro una cadena de  cuidado al ser uno de los mecanismos iniciales para la atención de las heridas de combate, aquí inicio el concepto de médico de combate dos de los cuales  eran asignados a cada compañía, procedían el cuidado inicial determinando que heridas requerían evacuación a la estación de cuidado de batalla, si era necesario   el paciente, era evacuado a una estación de atención de división, el área de triage formal de paciente, el triage formal  se llevaba a cabo en dentro de la zonas de los aliados .

cuerpo medico de los  Marines en el desembarco de Normandía

Con la experiencia de la Segunda Guerra   Mundial, en la guerra de corea  se instauraron puestos móviles para  cirugía en batalla  en inglés (Mash) para proveer resucitación y cirugía lo más  cerca posible  a la línea de combate 10 millas. En este conflicto bélico hizo su aparición el helicóptero de combate que daba soporte a las unidades MASH,   permitiendo tiramiento a los pacientes entre 3 a 12 horas.  La mortalidad de todos los heridos disminuyo al 2,4%, y una mortalidad de las heridas abdominales bajo al 8,8%.

Implementando una nueva organización y un transporte apoyado en tecnología como es el Helicóptero mejoro la atención  en la Guerra Vietnam, si bien es cierto la mortalidad se mantuvo en un 2,6% dado los muertos en combate en esta guerra, la mortalidad de  las heridas  abdominales disminuyo en 4,5%, los pacientes  eran derivados a los hospitales de campaña donde tenían la capacidad de dar tratamiento definitivo, eliminando la  necesidad de transferencias múltiples. Los pacientes que no podían regresar al combate en menos de 30 días o menos eran evacuados a hospitales en Estados Unidos o Japón.

imagen de el Helicoptero bell utilizado para realizar evuación sanitaria

La naturaleza del combate   y los proveedores en la evacuación durante la guerra Corea  y Vietnam,desarrollo  a los  hospitales de combate, las unidades  Más continuaron con el cuidado , los hospitales MASH en corea iniciaron con 60 camas  creciendo a 200 camas, en un inicio en trincheras  hasta llegar a estar instalados en instalaciones de concretos, en la guerra de del golfo los MASH podían ser transportados  en camiones dada la velocidad  y el movimiento de este conflicto, a pesar de los pocos heridos, y dadas las características del combate los Mash no podían trabajar a capacidad por lo que   se requirió una nueva estructura organizacional.  Se necesitó una nueva estructura organizacional, debido a ello en la guerra de Iraq se desarrollaron cinco niveles de cuidado, nivel I, línea de primeros auxilios, nivel II equipo quirúrgico de avanzada nivel tres hospital de combate, muy similares a los centros de trauma civiles,  los centros de atención en el nivel cuatro  hospitales fuera de  la zona de combate, como es el centro LAndstuhl en Alemania, y los de nivel V como el hospital de la armada Walter Reed Army Medical Center en Washintong DC.

MASH Kandajar

En las líneas de frontera cada escuadron tiene entrenamiento en reanimación, cada soldado es equipado con un torniquete, si el paciente necesita evacuación es llevado a otro nivel de atención rápidamente, los hospitales de nivel tres tienen 248 camas, con cirujanos, laboratorio imágenes, y banco de sangre, el tratamiento  definitivo debe ser brindado en el nivel cuatro, todas las amputaciones inician su rehabilitación en los hospitales de nivel cinco, cabe anotar que el avión c17 es adaptado para transformarse en unidades de cuidado intensivo, pueden llegar  en tres días a los Estados unidos de acuerdo a sus pacientes y necesidades de atención.

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el interior de  un C17 Flyng Hospital.

Como podemos  observar  el desarrollo bélico ha ido de la mano con la medicina de combate, al cumplirse un año más del desembarco de en Normandía vemos que el desarrollo en medicina militar ha sido impresionante, y más allá de la necesidad de antibióticos, vemos que los pacientes  con heridas por arma de fuego requieren múltiples cuidados, que inician en el campo de batalla hasta llegar  a su destino final en hospitales que provean todo el cuidado y la rehabilitación posterior.

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